투석을 비롯한 신대체 요법을 언제 시작할 것인가 하는 문제는 그 국가나 지역의 경제적 여건이나 투석 시설의 확보 정도에 따라 좌우될 수 있으며 투석시설이 일반화되지 않았던 과거에는 가능한 한 늦은 시기까지 이를 미룸으로써 엄격한 식이 제한에 의해 영양 결핍에 걸린다든지 신성 골이영양증, 신경병증과 같은 요독성 합병증 등이 진행되는 문제점이 있었습니다. 따라서 사회적, 개인적 여건이 허락한다면 가급적 이른 시기에 신대체 요법을 시작하는 것이 환자의 장기적인 이득 및 사회적 재활을 고려할 때 바람직합니다.

환자가 말기 신부전에 도달하기 전에 미리 신장내과 전문의에게 의뢰되어 단계적인 치료를 받는 것이 바람직하며 일정한 수준의 신기능 감소가 있을 경우 신대체 요법의 개념에 대해 설명을 듣고 어떤 치료 방법을 선택할 것이지 미리 충분히 토의를 하고 실제 치료를 받고 있는 환자들과의 면담이나 견학을 하는 것이 도움이 됩니다.

투석을 시작하는 검사 소견으로는 혈청 크레아티닌 농도가 10mg/dl이 되면 신기능이 5~10% 정도만 남은 상태인데 투석을 고려해야 하고 고칼륨혈증, 대사성 산증, 체액량 증가에 의한 폐부종, 호흡곤란, 심한 오심, 구토 및 요독증에 의한 심장염, 뇌병증, 말초 신경장애 등이 다른 방법으로 조절되지 않을 때 투석치료를 해야 합니다. 혈청 크레아티닌 농도가 높지 않은데도 체액저류나 기타 요독 증상의 정도가 심한 경우가 많은데 이러한 경우 영양 결핍이나 심장질환, 간질환 등 합병된 다른 질환이 없는지 고려해야 하고 경우에 따라서는 투석치료를 고려해야 합니다.

잔여 신기능이 어느 정도 남아 있을 때부터 투석을 시작하면 환자가 투석치료에 더욱 견딜 수 있고 요독증의 여러 합병증이 나타나기 전부터 투석치료를 받음으로써 이들 합병증들을 더욱 잘 조절하고 삶의 질을 더 향상 시킬 수 있으며 앞으로 신장이식을 고려한다면 더 좋은 전신상태를 유지하는 것이 매우 중요하기 때문에 심한 요독증상이 나타나기 전에 투석치료를 시작하는 것이 좋습니다.

혈액투석이나 복막투석을 하기 위해서는 바로 투석을 시작하는 것보다는 미리 동정맥루 혹은 복막 시술을 해야 하므로 그 이전부터 신장내과 전문의의 조언을 받아야 합니다. 신장기능을 나타내는 크레아티닌 청소율을 검사해서 25ml/min 미만이거나 혈청 크레아티닌 수치가 4mg/dl 이상, 또는 투석이 필요한 시점이 1년 이내로 판단될 경우 동정맥루 수술을 일반적으로 권유하고 있으며 자가 혈관을 이용한 체내 동정맥루 수술 후 충분히 자랄 때까지 최소 1달, 이상적으로는 3~4개월 동안은 쓰지 말 것, 인조혈관인 경우 적어도 3~6주간은 기다릴 것을 요구하고 있습니다.