신대체 요법을 언제 시작할 것인가 하는 문제는 그 국가나 지역의 경제적 여건이나 투석 시설의 확보 정도에 따라 좌우될 수 있으며, 투석 시설이 일반화되어있지 않았던 과거에는 가능한 한 늦은 시기까지 이를 미룸으로써, 엄격한 식이 제한에 의해 영양 결핍에 걸린다든지 신성 골이영양증, 신경병증과 같은 요독성 합병증 등이 진행되는 문제점이 있었습니다. 따라서 사회적, 개인적 여건이 허락한다면 가급적 이른 시기에 신대체 요법을 시작하는 것이 환자의 장기적인 이득 및 사회적 재활을 고려할 때 바람직합니다.

환자가 말기 신부전에 도달하기 전에 미리 신장 전문의에게 의뢰되어 단계적인 치료를 받는 것이 바람직하며, 일정한 수준의 신기능 감소가 있을 경우 신대체 요법의 개념에 대해 설명을 들어야 하고 어떤 치료 방법을 선택할 것인지 미리 충분히 토의를 하고, 실제 치료를 받고 있는 환자들과의 면담이나 견학을 하는 것이 도움이 됩니다. 일단 표준적인 성인에서 혈청 크레아티닌이 7 내지 8 mg/dL 이상으로 지속될 경우 상박에 동정맥루를 미리 준비하는 것이 좋습니다. 신부전으로 진행될 것이 예상되는 모든 환자들은 가급적 모든 정맥들을 보호하는 것이 매우 중요하며, 모든 정맥 주사시에는 정맥염을 예방하기 위한 주의를 기울여야 합니다.

검사 소견으로는 혈청 크레아티닌 농도가 10mg/dl 정도(GFR 10 ml/min 이하)가 되면 신기능이 5-10%정도만 남은 상태인데 투석을 고려해야 하고, 고칼륨혈증, 대사성 산증, 체액량 증가에 의한 폐부종, 호흡곤란, 심한 오심, 구토, 및 요독증에 의한 심외막염, 뇌병증, 말초 신경 장애 등이 다른 방법으로 조절이 되지 않을 때 투석 치료를 고려해야 합니다.

혈중 BUN 및 크레아티닌 농도가 높지 않은데도 체액저류나 기타 요독증상의 정도가 심한 경우가 많은데 (특히 당뇨병성 신부전증에서) 이러한 경우 영양결핍이나 심장질환, 간질환 등 합병된 다른 질환이 없는지 고려해야 하고 경우에 따라서는 투석 치료를 고려해야 합니다. 잔여 신기능이 어느정도 남아있을 때부터 투석을 시작하면 환자가 투석 치료에 더욱 잘 견딜 수 있고, 요독증의 여러 합병증이 나타나기 전부터 투석 치료를 받음으로써 이러한 합병증들을 더욱 잘 조절하고 삶의 질을 좀 더 향상시킬 수 있으며 앞으로 신장이식 등을 고려한다면 보다 좋은 전신 상태를 유지하는 것이 매우 중요하기 때문에 심한 요독 증상이 나타나기 전에 투석 치료를 시작하는 것이 좋습니다. 그러나 지속적인 의료진의 교육에도 약 반 수의 환자는 응급한 상황이 발생할 때까지 투석이 지연되고 있는 것이 현실입니다.